El TSJ de Castilla-La Mancha indica que la desaparición de la hoja quirúrgica es motivo de condena y no queda subsanado con un informe posterior que explique lo que se hizo en la cirugía. Por estas razones, el TSJ anula la sentencia absolutoria del Juzgado y condena al Sescam (Servicio de Salud de Castilla La mancha), a Zúrich y a la Diputación Provincial de Toledo al pago de una indemnización por importe de 25.200 euros, en proceso tramitado por los Servicios Jurídicos de ‘El Defensor del Paciente’, por la desaparición de las Hojas Quirúrgicas.
A la paciente, de 48 años de edad, se le había detectado un nódulo de tiroides, por lo que se consideró necesaria la realización de una tiroidectomía que se llevó a cabo en octubre de 2006 en el Complejo Hospitalario de Toledo. Consecuencia de la operación resultó dañada una cuerda vocal de forma irreversible, informa el Defensor del Paciente en nota de prensa.
La paciente -que había sufrido una lesión del nervio recurrente y, por lo tanto, parálisis de una de las cuerdas vocales- sostenía que si se hubiera aislado previamente el nervio recurrente durante la intervención no habría sufrido daño alguno, pero no podía probarlo adecuadamente porque desaparecieron de la historia clínica las hojas quirúrgicas que detallan los pormenores de la intervención. El juzgado había absuelto debido a que el médico, si bien no había aportado las hojas de la cirugía, había realizado una explicación posterior en un informe.
Sin embargo, el Tribunal Superior de Justicia acogió los argumentos del abogado Carlos Sardinero y consideró que: «Existe, tras la intervención, un informe datado, varios días después, que no puede ser valorado como sustitutivo de la documentación médica, cuya ausencia se denuncia, al carecer de la nota de inmediatez y consiguiente espontaneidad, que sí que tendría la hoja quirúrgica y dado que en el momento de su emisión la existencia de la lesión derivada de la intervención (la parálisis de la cuerda vocal) ya había sido evidenciada».
Apuntan que en dicho informe, «ni en la hoja circulante… se hace referencia a ninguna incidencia especial durante la intervención. Ello sumamente llamativo… Desde luego una actuación de aquel tipo… tiene entidad para, como mínimo, haber sido hecha constar como incidencia en la información generada por la intervención».
FALTA DE DOCUMENTACIÓN MÉDICA
En efecto, para la Sala la falta de documentación médica relevante no aportada por la Administración, no puede perjudicar la postura procesal de la paciente de acuerdo con el principio de facilidad probatoria.
La presidenta de ‘El Defensor del Paciente’, Carmen Flores, ha manifestado que este supuesto pone de manifiesto la continua desaparición de datos de las historias clínicas cuando puede resultar responsabilidad de los actos médicos. Pero este caso resulta todavía más desagradable debido al intento de resolver esa desaparición con la elaboración de un informe posterior que, lógicamente, para el Tribunal no ofrece credibilidad. Además, añade que estos problemas se resolverían si se grabasen las intervenciones.
La defensa del caso ha sido dirigida por el Letrado Carlos Sardinero, del despacho ‘Sardinero Abogados’, especialistas en Derecho Sanitario y adscrito a los Servicios Jurídicos de ‘El Defensor del Paciente’.